Versicherungsmedizin im 21. Jahrhundert - Private Krankenversicherung

von: Gerd-Marko Ostendorf, Volker Leienbach, Rainer Hakimi, Fritz Beske, Jörg Bork, , Matthias R. Dörmann

VVW GmbH, 2012

ISBN: 9783862982011 , 312 Seiten

Format: PDF, OL

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Preis: 25,99 EUR

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Versicherungsmedizin im 21. Jahrhundert - Private Krankenversicherung


 

Versicherungsmedizin im 21. Jahrhundert

1

Vorwort

6

Die PKV – eine starke Säule für das deutsche Gesundheitswesen

8

Versicherungsmedizin – wichtig für die private Krankenversicherung

10

Inhalt

12

Einleitung

16

Grundlagen der Antragsprüfung und der Leistungsbearbeitung in der PKV

16

Grundlagen

22

Die Demographie-Falle

22

Die Bedeutung der privaten Krankenversicherung in der zukünftigen medizinischen Versorgung

25

Ein hoher Versorgungsstandard durch GKV und PKV

Ein hoher Versorgungsstandard durch GKV und PKV

Medizinischer Fortschritt für alle

26

Demografische Herausforderungen

26

Ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem braucht eine starke PKV

27

Gesetzliche Rahmenbedingungen der privaten Krankenversicherung mit Risiken und Chancen

28

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und seine Wurzeln

28

Risiken der privaten Krankenversic

29

Chancen der privaten Krankenversicherung

29

„Zwei-Klassen-Medizin“ – ein Beitrag zur Versachlichung der Diskussion

31

Zusammenfassung

31

Öffentliche Wahrnehmung und der Vorwurf der „Zwei-Klassen-Medizin“

32

„Zwei-Klassen-Medizin“: Was ist das?

32

Versorgungssituation in Deutschland

39

Rationierung in der GKV – „Zwei-Klassen-Medizin“ oder Leistungsdifferenzierung?

39

Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der ambulanten Versorgung?

40

Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ bei Arzneimitteln?

44

Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der stationären Versorgung?

45

Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der zahnärztlichen Versorgung?

46

Schlussfolgerung und Fazit

47

Die Arzneimittelversorgung der Privatversicherten im Jahr 2010

49

Sinkende Verordnungszahlen bei steigenden Ausgaben

49

Abnehmende Bedeutung von nicht-verschreibungspflichtigen Medikamenten

50

Generikaquote steigt kontinuierlich

50

Zunehmende Zahl von Parallel- und Reimporten

50

Die Arzneimittelausgaben älterer Menschen in der privaten Krankenversicherung

52

Zusammenfassung

52

Einleitung

52

Datenmaterial

52

Krankheitsbild der älteren Versicherten

53

Die Bedeutung von älteren Versicherten

54

Arzneimittelausgaben pro Versicherten

55

Verteilung der Arzneimittelausgaben

56

Fazit

57

Privatversicherte profitieren erheblich häufiger von neuen Arzneimitteln

59

Versicherungsmedizinische Beratung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV

Versicherungsmedizinische Beratung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV

Quantitative Analyse 2005

60

Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden 647 Anfragen (14 %)

60

Medikamente

61

Lifestyle-Präparate

61

Psychotherapie 486 Anfragen (10,5 %)

61

Kur-/Reha-Maßnahmen vs. stationäre Heilbehandlung 361 Anfragen (7,8 %)

62

Ambulante/stationäre Maßnahmen 348 Anfragen (7,5 %)

62

Neulandverfahren 279 Anfragen (6 %)

62

Physikalische Therapie 272 Anfragen (5,9 %)

62

Logopädie 211 Anfragen (4,6 %)

63

Laboruntersuchungen 210 Anfragen (4,5 %)

63

Reproduktionsmedizin 184 Anfragen (4 %)

63

Kosmetische Leistungen 180 Anfragen (3,9 %)

63

Dauer stationärer Krankenhausbehandlung 157 Anfragen (3,4 %)

63

Ergotherapie 143 Anfragen (3 %)

64

GOÄ-Abrechnung 111 Anfragen (2,4 %)

64

Schmerztherapie 76 Anfragen (1,6 %)

64

Hilfsmittel 74 Anfragen (1,6 %)

64

Risikoprüfung und Kausalität

65

Gesundheitsmanagement in der privaten Krankenversicherung

66

Zusammenfassung

66

Zauberformel „Managed Care“?

67

Steuerungsdefizite in der PKV

68

„Klassiker“ Leistungsprüfung

70

Innovatives Leistungs- und Gesundheitsmanagement

70

Strukturorientiertes Leistungsmanagement

70

Standardtarif für ältere Versicherte

71

Direkte Beteiligung der PKV an Leistungserbringern

71

Kooperationen mit Leistungsanbietern im stationären Bereich

72

Verträge mit Leistungsanbietern im ambulanten Bereich

72

Primärarzt-Modell

72

Vernetzte Praxen

72

Prozessorientiertes Leistungs- und Gesundheitsmanagement

73

Evidence-Based Medicine

73

Case Management Programme

75

Innovative Produkt- und Tarifentwicklung

76

Gesundheitsmanagement aus Sicht der Versicherten

76

Schlussfolgerungen

77

Erweiterte Aufgaben für MEDICPROOF

79

PKV gründet Unternehmen für private Pflegeberatung

80

Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung

81

PKV-Ombudsmann: Konflikte kreativ lösen

85

Medizinische Notwendigkeit und Abrechnung

87

Wann stellt Testosteronsubstitution eine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar?

87

Zusammenfassung

87

Bedeutung des Testosteronspiegels wird kontrovers diskutiert

87

Erhebliche Zunahme der Verschreibung von Testosteronpräparaten

88

Anwendungsgebiete

88

Kontraindikationen

88

Anwendungsbeschränkungen (vgl. Tabelle 1)

89

Mögliche Nebenwirkungen (vgl. Tabelle 2)

89

Faktoren, die zur Verminderung des Testosterons füh

90

Mögliche Testosteronmangelsymptome

90

Probleme bei der versicherungsmedizinischen Begutachtung

92

Bewertung

92

Nahrungsergänzungsmittel –beliebt, aber potentiell gefährlich

94

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Ergotherapie

96

Ätiologie

96

Diagnostik

96

Komorbidität

97

Therapie

97

ADHS und Ergotherapie

99

Kosten

100

Frage

101

Jugendliche Patientin mit Wunsch nach Mammareduktionsplastik bei angeblich extremer Mammahypertrophie

102

Welche Kosten wären entstanden?

103

Was kann die Ursache für den dringenden Operationswunsch sein?

103

Dysmorphophobie

103

Extensiver Check-Up beim Gesunden inklusive Computertomografien und MRT

105

Nur teuer oder auch medizinisch notwendig?

105

Gesundheits-Check-Up für 4 300 Euro

108

Ungezielte Vorsorgeuntersuchung mittels Elektronenstrahltomographie

109

Fazit

110

Begründung der Behandlung für Privatabrechnungen wichtig

111

BGH-Urteile: Nur medizinisch notwendige Laboruntersuchungen müssen erstattet werden

113

Künstliche Befruchtung erfordert Erfolgsaussicht von mindestens 15 %

116

Private Krankenversicherer müssen ambulante Behandlung nur durch niedergelassenen Arzt erstatten

118

Chiropraktik und Osteopathie allenfalls kurzfristig zur Fibromyalgie-Therapie indiziert

120

Grundsätzliche Klarstellungen zur Abrechnung einer „Knie-TEP“

121

Arzt darf MedX-Therapie nicht selbst abrechnen

123

Morgenlauf, Gymnastik und Ergotherapie sind bei stationärer Behandlung nicht privatärztlich berechenbar

124

Keine Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung für nicht aus der Apotheke bezogene Arzneimittel

125

Stationäre Krankenhausbehandlung

126

Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil I)

126

Zusammenfassung

126

Einleitung

126

Wesen und Aufgaben der psychosomatischen Medizin

126

Die Bedeutung der Psychopathologie für die Psychosomatik

128

Das diagnostische Spektrum des Fachgebietes

129

1. Rehabilitationskliniken

130

2. Abteilungen an Akuthäusern

130

Die Bedeutung des sozialen Umfelds

130

Allgemeine Kriterien

131

Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil II)

134

Einweisungskriterien für eine stationäre psychosomatische Behandlung

134

Die wohnortnahe vollstationäre Behandlung

134

Die wohnortferne vollstationäre Behandlung

135

Privatversicherte Patientinnen und Patienten

Privatversicherte Patientinnen und Patienten

Fazit

138

Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil III)

139

Einleitung

139

Abteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie

139

Psychosomatische Fachkliniken

140

Privatversicherte Patientinnen und Patienten

141

Fazit

141

Teuere Kurbehandlung in der schönen Schw

144

Zur medizinischen Notwendigkeit von ambulanter versus stationärer Physiotherapie

144

Gemischte Krankenanstalt: Individuelles Behandlungskonzept unerheblich für die Kostenerstattung

146

Ambulante Weiterführung der Rehabilitation nach Schlaganfall ist zumutbar

147

Krankentagegeldversicherung: Arbeits- und Berufsunfäigkeit

149

Krankentagegeld – Begutachtung durch einen großen Dienstleister

149

Qualitätssicherung

150

Krankentagegeld

150

Deutschlandweite Untersuchungen

151

Ausblick

151

Gutachtenqualität und Fallmanagement in der Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung

152

2. Bad Staffelsteiner Tagung für Versicherungsmedizin, 14. März 2008, Bad Staffelstein

152

Begutachtung von psychosomatischen Erkrankungen in der Krankentagegeldversicherung: Vorteile eines multidimensionalen Begutachtungsleitfadens

157

Zusammenfassung

157

Einleitung

157

Begriffe: Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit

157

Gutachtliche Fragestellung im Bereich der Krankentagegeldvers

158

Probleme der herkömmlichen Begutachtungspraxis

158

Entwicklung eines Begutachtungsleitfadens

158

Diagnostik nach ICD 10

160

Psychopathologischer Befund und Verhaltensbeobachtungen

160

Verhaltens- und Bedingungsanalyse

161

Testdiagnostik

161

Erhebung der funktionellen Einschränkungen

162

Prognosekriterien für die Wiederaufnahme der Arbeit

162

AU-Dauer und Prognose

162

Evidenzbasierte Prognosekriterien

163

Erste Ergebnisse: Voruntersuchung des Begutachtungsprozesses

Erste Ergebnisse: Voruntersuchung des Begutachtungsprozesses

Begutachtungsprozess

165

Ergebnisse

165

Diskussion

166

Rehabilitations- und Eingliederungsmanagement

170

Multi-Tasking aus einer Hand: Ein variables multimodales Leistungsmanagementkonzept

170

Zusammenfassung

170

Einleitung

170

Der Rehabilitations- und Eingliederungsprozess

171

Von differenzierter Analyse zur persönlichen Begleitung

171

Qualifikationsanforderungen eines Rehabilitationsmanagements

174

Medizinisches, berufskundliches und psychologisches Know-how

174

Aspekte bei der Steuerung von Leistungsfällen mit psychiatrischen und psychosomatischen Diagnosen für die Versicherungswirtschaft

176

Konzepte für die Begutachtung von „schwer objektivierbaren Krankheitsbildern“ und die Kombination von Gutachtenwesen und Case Management

176

Begutachtung von F-Diagnosen durch private Dienstleistungsunternehmen

177

Psychiatrische Diagnosen in der PKV – Probleme der Begutachtung bei F-Diagnosen im Krankentagegeldbereich

177

Die Begutachtung von F-Diagnosen im Rahmen des 4-Stufen-Modells

178

Verzahnung ärztlicher Leistungen, Gutachten und Case Management

179

3 Case Management Module

180

Zusammenfassung

181

Wiedereingliederungstherapie psychisch kranker Erwerbstätiger: Erfahrungen aus dem Case Management im Auftrag privater Krankenversicherer

183

Zusammenfassung

183

Einleitung

183

Konzeptbeschreibung der WE-Therapie

185

Patientengruppenbeschreibung und Ergebnisse

188

Theoretische Überlegungen zur WE-Therapie

189

Ausblick

191

Psychologisches Fallmanagement in der privaten Krankenversicherung – eine Fallbeschreibung

195

Fallvignette

196

Fazit

198

Die Wichtigkeit der psychologischen Perspektive

198

Die Bedeutung des zeitlichen Verlaufs

199

Die Nützlichkeit eines vertrauenswürdigen Experten

199

Arbeitsunfähigkeit: Detaillierte Angaben zum Berufsbild erforderlich

200

Berufsunfähigkeit in der PKV: BGH-Urteil sorgt für Klarheit

202

Berufsunfähigkeit in der privaten Krankenversicherung richtet sich nach medizinischen Maßstäben

204

Feststellung der Berufsunfähigkeit hängt nicht allein von Beurteilung des Gutachters ab

205

Krankentagegeldversicherung: Vertrauensärztliche Untersuchung in 100 km Entfernung ist zumutbar

206

Besondere Probleme und Konstellationen

207

Psychotherapie in der privaten Krankenversicherung

207

Evidenz-basierte Medizin und private Krankenversicherung

210

„Off-Label-Use“ – Therapie mit zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassener Indikation

214

Was wollen Versicherungen wissen? Auskunftsersuchen privater Krankenversicherungen zu humangenetischen Leistungen

218

Zusammenfassung

218

Hintergrund

218

Methode

218

Datenart

219

Stichprobe

219

Krankenversicherungen

219

Die Fragestellungen der Krankenversicherungen

220

Das Spektrum der erbrachten Leistungen

221

Verdachtsdiagnosen

221

Ergebnisse und Konsequenzen

221

Studie zum Medizinischen Callcenter „Gesundheitstelefon“

226

Einleitung und Background

226

Methodik und Kollektiv

226

Ergebnisse

227

Diskussion und Schlussfolgerungen

229

Quo vadis DMP? Die Chronikerprogramme in der privaten Krankenversicherung auf dem Weg zum „Chronic Care Management“

231

Stationäre Behandlung bei hochverschuldetem Nichtzahler

235

Hintergrund

236

Problematik für Ärzte, Krankenhäuser und Krankenversicherunge

237

Alternative Medizin

239

Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden in der privaten Krankenversicherung –eine quantitative Analyse

239

Zusammenfassung

239

Einleitung

239

Methode

240

Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine

240

Akupunktur

241

Homöopathie

241

Organotherapie

241

Phytotherapie

242

Symbioselenkung

242

Enzymtherapie

242

Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)Es folgt die Traditionelle Chinesische Medizin (

243

Kosten

243

Komplementärmedizin: Ist ein Wirksamkeitsnachweis tatsächlich erforderlich?

247

Das „methodische Argument“

247

Das „historische Argument“

248

Das „liberale Argument“

248

Quantenphysik, Medizin und Versicherungen

250

Zusammenfassung

250

Vorbemerkungen

250

Gibt es einen Paradigmenwechsel durch mehrere Arten der Medizin?

251

Axiome der naturwissenschaftlichen Medizin

251

Schwingungsmedizin

252

Fernmedizin

252

„Hanzlphysik“

253

Krankenversicherungen und Hufelandgesellschaft

255

Hufelandgesellschaft

255

„Barmeniaphysik“

255

„Rimplerphysik“Im Hufeland-Leistungsverzeichnis

256

„Heilpraktikerphysik“

257

Eigene Versuche und pharmako-physikalischer Hauptsatz

257

Elektroakupunktur nach Voll (EAV)

258

Kinesiologie

258

Forschungsvorschläge

259

Fernmedizingeräte

259

Heroinsuche

260

Neue Lage durch ZEIT-Wissen-Essay

261

Akupunktur – propagierte Indikationen außerhalb der Schmerztherapie

263

Eine quantitative Analyse

263

Zusammenfassung

263

Einführung

263

Traditionelles Konzept der Wirkungsweise

264

Aktuelle Behandlungsrealität

264

Gefahren und Nebenwirkungen von Akupunktur

267

Quantitative Analyse

268

Kosten

269

Implantat-Akupunktu

273

Kosten

274

Kritik

274

Was kostet eine Stunde Liegen in der Akupunktur-Praxis?

276

Zur privatärztlichen Abrechnung der Laser-Akupunktur

277

Zur Wirksamkeit der Soft- und Mid-Laser-Therapie

277

Zur Abrechnung nach der GOÄ

278

Zusammenfassung

279

Homöopunktur

280

Was ist erwiesen?

282

Elektromagnetische Blutdiagnostik – Behandlung mit Nosoden, Organopräparaten und Colon-Hydro-Therapie

283

Was lässt sich alternativ-medizinisch daraus machen?

283

Was erfuhr die Patientin?

284

Fazit

285

Nosodentherapie

286

Organotherapie

286

Colon-Hydro-Therapie

286

Behandlung mit orthomolekularer Medizin

288

Was steht hinter dieser Diagnostik und Therapie?

288

Orthomolekulare Medizin

289

Nicht wirksam und nicht medizinisch notwendig

289

Orthomolekulare Psychiatrie

290

Was hat die orthomolekulare Diagnostik und Therapie gekostet?

290

„Erfahrung“ statt Evidenz?

291

Kritische Anmerkungen zur Elektroakupunktur nach Voll (EAV)

291

Grundlagen der Elektroakupunktur nach Voll (EAV)

291

Kritik an der EAV

292

Aktuelle Behauptungen zur EAV – und deren kritische Bewertung

292

Die regionale Elektrohyperthermie – technische Grundlagen, klinische Resultate und versicherungsmedizinische Aspekte

295

Zusammenfassung

295

Begriffsbestimmungen

295

Das Verfahren der Elektrohyperthermie

296

Technische Kenngrößen

297

Verfahren der Erwärmung

297

Therapieplanungen

298

Therapiekontrollen

298

Bewertung der technischen Unterschiede

299

Klinische Gesichtspunkte

300

GOÄ-Abrechnung

301

Vitascanning Valeom®

304

Fazit

305

BEMER Therapie

306

Fazit

308

Thymuspräparate Marke Eigenbau

309

Behandlung eines fraglichen biochemischen Prostatakarzinomrezidivs mit onkolytischen Viren, dendritischen Zellen und Hitzeschockproteinen beim niedergelassenen Naturheilkundler

311

Onkolytische Viren

312

Hitzeschockproteine

312

Dendritische Zellen

312

Hyperthermie

312

Artesunate

313

Alternativmedizinische Lymphomrezidivprophylaxe in Schweizer Spezialklinik für Ganzheitsmedizin und Zahnheilkunde

314

Ausgangssituation

314

Thermoregulationsdiagnostik

315

Dunkelfeldmikroskopie nach Enderlein

315

Schwermetallbelastungstest

315

Colon-Hydro-Therapie

316

Orthomolekulare Medizin

316

Ozontherapie

317

Zur Kostenerstattung für „alternative“ Behandlungsmethoden bei Krebs

319

Referat auf dem Seminar „Krankenversicherung und Medizin“ des Versicherungsforums am 5. Dezember 2001 in Dortmund

319

Der „schulmedizinisch“ nicht heilbare Krebs (einschließlich Rezidiv und Metastasen)

319

Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs innerhalb der ersten fünf Jahre

320

Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs nach Ablauf von fünf Jahren

320

Keine Pflicht zur Kostenerstattung für alternative Behandlungsmethoden durch die private Krankenversicherung

322

Keine Leistungspflicht der PKV für alternative Krebstherapie

324

Sind Akupunktur, Thymus- und Organpräparate zur Behandlung von Hautkrebs wirklich medizinisch notwendig?

326

Zum Urteil des OLG Stuttgart vom 26. 10. 2006

326

Zur allgemeinen Begründung des Urteils

326

Zu den einzelnen Methoden

328

Fazit

330

Alternativmedizinische Behandlung der Multiplen Sklerose nicht medizinisch notwendig

332

OLG Frankfurt verneint Leistungspflicht der PKV für Elektroakupunktur nach Voll

333